● 予約制

● 自由診療

〒104-0061
東京都中央区銀座6-7-4

ご予約・お問合せ・資料請求

0120-561-287

ご予約・お問合せ・資料請求初めての方へ

ご予約・お問合せ・資料請求フォーム

ご用件必須
氏名必須 例)健康 太郎
フリガナ必須 例)ケンコウ タロウ
性別必須
電話番号必須 例)03-XXXX-XXXX
メールアドレス
ご予約希望日①必須
ご予約希望日②
ご予約希望日③
ご希望の内容・その他

【ご注意】
受診のご予約は、これをもって予約完了とはなりません。
後日当院より連絡させていただき、それをもって予約完了となります。
予約状況等によりご希望に添えない場合は、ご容赦くださいますようお願い申し上げます。

お問合せ内容必須
資料送付必須
郵便番号必須 例)1040061
都道府県必須
市区町村必須
番地必須
ビル名
その他・備考